Проблема предупреждения наиболее часто встречающихся стоматологических заболеваний является одной из основных. Высокая заболеваемость зубов и тканей полости рта фактически во всех странах мира свидетельствует о том, что еще не найдены или не осуществлены меры действенной, доступной и эффективной профилактики этих патологических процессов. Рассмотрим последовательно вопросы предупреждения заболеваний зубов, тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта.
Реферат: Диетические фторидные добавки. Однако доказательство эффективности школьных программ по добавлению фторида является сильным. Такие программы требуют высокомотивированных учителей и студентов, что, скорее всего, ограничило их широкое распространение. Эксперты рекомендуют, чтобы школьные программы по добавлению фторида для пищевых продуктов, вероятно, были эффективны для обеспечения актуальной защиты от фтора для детей с высоким риском развития кариеса в условиях, когда надзорный персонал имеет высокую мотивацию.
В этих условиях такие программы также могут быть экономически эффективными. Существует несколько различных составов фторид-полосканий, различающихся количеством фторида и предполагаемой частотой использования. Промывки с низкой концентрацией фтора предназначены для ежедневного использования и доступны без рецепта. Промывки с более высокой концентрацией предназначены для еженедельного использования и доступны только по рецепту или в государственных программах.
Распространенность кариеса зубов в России и ряде других стран составляет 90-98%, а в северо-западных регионах страны у детей к 12-14 годам достигает 100%. Имеющийся опыт профилактики кариеса зубов из-за отсутствия целевого государственного финансирования в последние годы фактически не используется.
Общепринято считать, что имеются некоторые основные (ведущие) факторы, которые обусловливают развитие кариеса. К ним относят: недостаток фтора в питьевой воде; избыточное потребление сахарозы и сахаросодержащих продуктов, особенно в интервалах между основными приемами пищи, и плохую гигиену полости рта.
Они были задуманы как способ избежать высоких издержек, связанных с профессиональным применением гелей и других актуальных фторидных продуктов в школьных условиях, и плохого принятия детьми щетко-фторидных паст. Для детей в первом классе и выше процедура состоит из интенсивного промывания 10 миллилитрами раствора в течение 60 секунд. После промывки раствор фтора отхаркивают в чашку, впитывают раствор салфетки, и обе они расположены. Дети детского сада промывают всего 5 мл раствора.
В течение последних трех десятилетий широко изучались школьные программы для лечения полости рта, которые были предметом многочисленных обзоров. Наблюдалось снижение кариеса в пределах от 20 до 50 процентов, твердое определение их эффективности. Последние контролируемые испытания не проводились. После того, как была установлена эффективность ротовой полости рта, 17-местная национальная школьная демонстрационная программа показала, что протокол, включающий еженедельное полоскание с 2-процентным фторидом натрия, был чрезвычайно практичным.
Несомненно, важным является анализ и учет влияния и других факторов воздействия на организм в разные периоды его развития. Эта концепция нашла подтверждение и получила развитие в работах ряда ученых (Федоров Ю. А., 1971, 1979; Кошовская В. А., 1975; Смоляр Н. И., 1975; Агапова Т. А., 1992; Дрожжина В. А., 1995; и др.). Она учитывает как общие, так и местные факторы воздействия и может служить основой для изыскания эффективных методов патогенетической профилактики кариеса зубов.
Большинство исследований, проведенных после определения эффективности, использовались до и после проектирования без одновременной сравнительной группы. Эта конструкция может переоценить эффекты сокращения кариеса. Однако в целом программы оказались эффективными.
Флюоровые полости рта могут быть более экономически эффективными, если они нацелены на школьников с высокой кариесной активностью. Имеются данные о том, что с уменьшением распространенности кариеса зубов экономическая эффективность этих процедур снижается. Эксперты рекомендуют, чтобы однократная промывка на уровне школы раз в неделю с использованием 2% фторида натрия была бы эффективной, если бы она использовалась в школах и классах, где учащиеся подвергались высокому риску кариеса и последовательно применялись с течением времени.
Современные методы профилактики кариеса должны отвечать следующим требован и ям:
- полная безвредность для организма;
- хороший профилактический эффект;
- простота осуществления (в любых амбулаторных условиях);
- нетрудоемкость при проведении мероприятий.
Рассмотрим существующие методы профилактики кариеса зубов с позиций этих требований, а также исходя из способа их применения.
Фторидные программы для полоскания рта не рекомендуются для детей дошкольного возраста в Соединенных Штатах, а программы для детей детского сада должны использовать только 5 мл раствора. Лаки для фторида не были одобрены для использования в Соединенных Штатах с показаниями против часовой стрелки. В лаках имеются вязкие, смолистые лаки, окрашенные на зубы. Поскольку лак прилипает к эмалевым поверхностям до 12 часов или более, удержание фтора во рту больше, чем при использовании растворов или гелей.
Лаки применяются в Европе уже 30 лет. Данных об использовании лаков у детей в возрасте до 3 лет нет, и, хотя результаты были положительными, только два рандомизированных клинических испытания были проведены за рубежом с использованием дошкольников. Многие программы по промывке фторида в Финляндии были заменены программами фторидного лака. Исследования, проведенные в Канаде и Европе, показали, что фторид-лак эффективен в предотвращении кариеса. Применяемый раз в полгода, этот способ столь же эффективен, как и профессионально применяемый фторидный гель.
Местные методы профилактики кариеса зубов
Наиболее важным фактором местной профилактики кариеса зубов является рациональная и тщательная гигиена полости рта с применением лечебно-профилактических зубных паст. Она сводится к своевременному и тщательному удалению мягкого зубного налета, использованию специальных лечебно-профилактических паст, улучшению процессов кровообращения и повышению кровоснабжения пульпы.
Некоторые исследователи отстаивают применение фторидного лака до 4 раз в год для достижения максимального эффекта, но доказательства преимуществ более чем двух применений в год остаются неубедительными. Другие исследования показали, что три применения через 1 неделю, один раз в год, могут быть более эффективными, чем более традиционный двухгодичный режим. Европейские исследования показали, что фторидные лаки предотвращают декальцификацию под ортодонтическими полосками и замедляют прогрессирование существующих эмалевых поражений.
Выводы по эффективности затрат неоднозначны. Ямы и трещины, которые характеризуют кусающие поверхности задних зубов, являются убежищем для пищевых мусора и бактерий, вызывающих гниение. Неудивительно, что эти сайты часто являются первыми и наиболее часто затрагиваемыми при распаде у детей и подростков. Ширина большинства ям и трещин уже, чем одна щетина с зубной щеткой, что делает очистку их самых глубоких углублений практически невозможным. Согласно национальным оценкам, до 90 процентов всего кариеса у школьников происходит в ямах и трещинах.
Местная флюоризация известна довольно широко и, по данным ряда отечественных и зарубежных авторов, дает определенный эффект. Однако сейчас, в отличие от флюоризации по И. Г. Лукомскому (1948), используют фторсодержащие зубные пасты, полоскания, лаки, которые снижают прирост показателей кариеса в среднем на 25-30%. При этом пасты и полоскания, содержащие более 1% фторидов (фтористого натрия, монофторфосфата, аминофторидаи др.), применяют для так называемой контролируемой обработки зубов, которая проводится под наблюдением медицинских работников периодически в среднем 2 раза в год в течение 3-5 дней подряд. Пасты, содержащие (0.2-0.6%) концентрации фторидов, используют для ухода за полостью рта в домашних условиях (неконтролируемая обработка зубов). Из отечественных зубных паст могут быть рекомендованы Фтородент, Жемчуг-Фтор, Детский Жемчуг комплекс и другие, содержащие фтористый натрий. Однако в районах с повышенным содержанием фтора в питьевой воде эти пасты рекомендовать не следует.
Зубы с наивысшим риском безусловно являются первыми и вторыми молярами. Это прозрачные или непрозрачные пластиковые смолистые материалы, предназначенные для профессионального применения на поверхности ямы и трещины зубов. Материал затвердевает в течение 60 секунд или около того в тонком, жестком защитном покрытии. Герметики первого поколения использовали ультрафиолетовый свет для отверждения или «излечения» материала; улучшенные отвердители второго и третьего поколений путем химической активации или видимого света соответственно.
Размещение герметика требует тщательного внимания к технике, но их можно успешно обеспечить в «полевых» настройках с помощью переносного стоматологического оборудования. Чтобы быть наиболее эффективными, герметики следует наносить на зубы вскоре после их извержения, но они могут применяться в широком возрастном диапазоне. Мало того, что риск кариеса продолжается на протяжении всей жизни, но индивидуальный риск может увеличиваться по ряду причин. Герметики особенно полезны для людей с заболеваниями, связанными с более высокими показателями кариеса, у детей, которые испытали большой кариес в их первичные зубы и дети, у которых уже есть начальный кариес в постоянном молярном зубе.
Дошкольники и младшие школьники (до 8-9 лет) должны осуществлять ежедневную чистку зубов фторсодержащими зубными пастами только под контролем родителей . При этом следует выдавливать на щетку небольшое (примерно с горошину) количество зубной пасты . В противном случае при чистке зубов, начатой с 3-4-летнего возраста, есть опасность возникновения флюороза.
Первоначальные клинические испытания с использованием произвольной конструкции с половинным ртом и материалов герметика первого или второго поколения установили их эффективность. Несколько всеобъемлющих обзоров и метаанализа о предотвращении кариеса свидетельствуют о полезности этих материалов. Объединив результаты 17 исследований, соответствующих критериям отбора, установлено, что герметики второго поколения уменьшают кариес более чем на 70 процентов. Эти ранние испытания прочно укоренили сохранение как необходимое для предотвращения кариеса; герметик практически на 100 процентов эффективен, если он полностью удерживается на зубе.
Специальные фторсодержащие растворы для орошения полости рта необходимо использовать не менее 2 раза в год, под контролем родителей и медицинского персонала так же, как и фторсодержащие гели, которые наносят на зубы детей на З-4 мин, а затем удаляют путем полоскания полости рта.
Что касается фторсодержащих лаков, то после предварительной очистки и высушивания зубов их наносят на поверхности верхних и нижних зубов. Эту процедуру рекомендуется проводить в среднем 2 раза в год. Хорошо зарекомендовали себя фторсодержащие лаки Флуоридин и Бифлуорид-12 («Voco», Германия).
Обзор исследований по долгосрочному хранению герметиков второго поколения показал, что после 10 лет они были устойчивыми от 41 до 57%. Самое продолжительное исследование одноразового применения герметика первого поколения показало снижение кариеса ямы и трещины на 52 процента через 15 лет.
Результаты удержания герметиков третьего поколения аналогичны результатам испытаний систем второго поколения. Администраторы связанных с школой программ герметизации и школьных программ с фиксированными клиниками или переносным оборудованием сообщили об их опыте с этими программами. Эти исследования, используя герметики второго поколения, показали результаты эффективности, сравнимые с результатами клинических испытаний, независимо от физического места доставки или персонала, используемого для применения в герметике.
Местная реминерализация тканей зубов вошла в стоматологическую практику в последние годы. Принцип реминерализующей консервативной терапии кариеса зубов основан на проницаемости тканей зубов для ионов и молекул в центростремительном направлении и состоит в возмещении утраченных минеральных элементов в эмали в период начальных стадий развития кариеса зубов. Обычно реминерализирующие растворы состоят из солей кальция, фосфата, иногда включают фториды и другие микроэлементы. Для реминерализирующей терапии кариеса предлагают использовать 10% раствор глюконата кальция, специальные комплексные. Используют их аппликационными методами. Курс аппликаций (по 15-20 мин) состоит из 15-20, иногда 30 процедур. Перед процедурой зубы очищают, промывают, высушивают и изолируют от слюны. Затем на них накладывают ватные тампоны, смоченные реминерализующим раствором. В течение периода аппликации ватные тампоны с реминерализующим раствором следует заменять 2-3 раза (т. е. через каждые 4-5 мин).
Полное сохранение после приблизительно 1 года варьировало от 83 до 94 процентов. Конференция по консенсус-конгрессу, организованная Национальными институтами здравоохранения, сделала вывод о том, что «обширный объем знаний прочно установил научную основу для использования герметиков». Группа призвала разработать учебные материалы для повышения уровня общественной и профессиональной приемлемости, а также для возмещения третьей стороной. Семинар по руководящим принципам применения герметиков дал рекомендации по использованию герметиков как в общинных, так и в индивидуальных программах ухода.
После аппликаций на обработанные участки зубов накладывают ватные тампоны, смоченные 1-2% раствором фтористого натрия на 1 - 1.5 мин. Это способствует фиксации солей кальция в тканях зубов. После процедуры не рекомендуют пить воду, принимать пищу и полоскать рот в течение 1 - 1.5 ч. Лечение проводят ежедневно или через день.
По данным авторов, с помощью ремиперализующих растворов удается приостановить кариес в стадии пятна или начальной эрозии в большинстве случаев, а в среднем снизить прирост кариеса зубов на 28-32%.
Программы для стоматологических герметиков для сообществ. Несколько инициатив в области общественного здравоохранения на уровне общин возникли для содействия использованию герметиков среди частных практиков и программ на уровне общин. Эти мероприятия включают в себя посещение стоматологов через курсы непрерывного образования; направляя широкомасштабную рекламную деятельность потребителям, лидерам сообществ и сторонним плательщикам; и предоставление герметиков непосредственно детям в школьных программах.
Общественные программы, которые предоставляют герметики непосредственно школьникам, в основном предназначены для уязвимых групп населения, которые менее склонны получать частную стоматологическую помощь, таких как дети, имеющие право на бесплатные или льготные обеденные программы. Школьные программы обычно проводятся исключительно на месте. Школьные программы выполняют определенную часть программы в школах, например, отбор пациентов и разрешение родителей, но обычно предоставляют герметики в частной практике или клинике за пределами площадки.
Вышеописанная процедура трудоемка и занимает много времени. Поэтому были предложены другие методы.
Хорошие результаты также были достигнуты путем аппликаций фосфатсодержащих зубных паст, которые накладывали на предварительно изолированные, очищенные и высушенные зубы на 10-15 мин. Эту процедуру после обучения больной может осуществлять сам в домашних условиях. В целях облегчения процедуры и повышения ее эффективности рекомендуем использовать стандартные эластичные спортивные или специальные защитные шины, имеющие форму зубных дуг. Их заполняют зубной пастой и вводят в полость рта на 10 - 15 мин. После процедуры и полоскания полости рта зубы обрабатывают в течение 1 — 1.5 мин 1 2% фтористым раствором пли покрывают фтористым лаком. В качестве реминерализующих паст следует использовать лечебно-профилактические зубные пасты Жемгуг, Новый Жемгуг-Кальций и др. Эти процедуры необходимо проводить первый месяц ежедневно, а затем 2- 3 раза в неделю. Их применение снижает прирост кариеса зубов на 35-40%.
Объединение герметиков с фторидной программой. Драматическое доказательство воздействия комбинированной программы фторида и герметика обеспечивается программой на Гуаме. После 8 лет проглатывания фторида среднее количество затухающих, отсутствующих и заполненных поверхностных баллов уменьшилось на 79 поверхностей на ребенка. Только 7 процентов этого снижения было связано с предотвращением кариеса на поверхностях, которые могут извлечь выгоду из герметиков. Большая часть этого снижения имела место на поверхности ямы и трещины.
В конце 10 лет участвующие дети на Гуаме имели показатели кариеса, близкие к уровням школьников материка. Обнаружил, что трехлетняя программа герметизации и программа для ворсинок с фтором для учащихся средних школ понесли небольшую стоимость для каждой поверхности зуба, спасенной от кариеса. Герметики применялись как к звуковым зубам, так и к тем, у кого начались кариозные поражения. Для первоначально зарождающихся кариозных поверхностей 5-летняя скорость распада составляла 8% для герметичных поверхностей и 8% для незапечатанных поверхностей.
Еще одним вариантом применения реминерализующих составов может быть использование специальных растворов, содержащих природные биологически активные вещества (БАВ). Такими препаратами являются эликсиры и ополаскиватели. Так, эликсир Элам содержит экстракт ламинарии, в том числе макро- и микроэлементы, витамины, аминокислоты, весьма благоприятно влияющие на минерализованные ткани и способствующие значительному снижению прироста кариеса зубов у детей. Он используется разведенным с водой (30-40 кап. на стакан воды) для ежедневных полосканий полости рта после чистки зубов. При этом следует задерживать раствор во рту 10-12 с для увеличения профилактического действия на зубы. Другой вариант: использование этого эликсира для аппликаций на зубах в условиях стоматологического кабинета. Для этого эликсир разводят в другой пропорции: 30 кап. на 100 мл воды. Аппликацию проводят по 10-15 мин в течение недели ежеквартально. Эффективность этих мероприятий достигает 35- 40% снижения прироста кариеса зубов. Наряду с этим очень хорошие результаты были получены при использовании ополаскивателя Полион Мирта. Его не надо разводить водой для проведения аппликаций, которые осуществляют по ранее описанной схеме. Полоскания полости рта этим эликсиром-ополаскивателем проводят ежедневно после чистки зубов (8-10 мл на стакан воды), также задерживая раствор в полости рта 10-12 с. При этом следует рекомендовать после полоскания полости рта и аппликаций не принимать пищу, не пить и не полоскать рот в течение 1 ч. Снижение прироста кариеса зубов отмечалось за счет содержания природных БАВ в комплсксной профилактике и составило 45%.
По данным литературы, местные методы профилактики кариеса зубов у детей с применением лечебно-профилактических зубных паст, гелей, эликсиров, ремиперализирующих растворов, ополаскивателей и лаков приводили к снижению прироста кариеса на 28-34% и несколько повышали кислотоустойчивость эмали зубов. При этом хорошие результаты наблюдали в основном в области фронтальных зубов, а также на гладких и аппроксимальных поверхностях всех групп зубов. Между тем при использовании местных лечебно-профилактических препаратов оказалось, что прирост фиссурного кариеса жевательных зубов в течение года превышал в 3-4 раза прирост кариеса в резцах и клыках. Это свидетельствовало о недостаточном противокариозном действии зубных паст, гелей, эликсиров, ополаскивателей и лаков на жевательных поверхностях, а также в области фиссур. К тому же диагностика и профилактика кариеса жевательных поверхностей зубов является сложной клинической задачей из-за большой вариабельности формы, глубины и размеров фиссур. По данным Т.Ф.Виноградовой (1978) кариес фиссур и ямок первых постоянных моляров у 7-8-летних детей составлял 40%.
Наши исследования показали, что у детей Санкт-Петсрбурга к 8 годам уже поражено 80-85% первых моляров, при этом отмечено наличие глубоких дефектов в фиссурах более чем у 50% моляров, которым требовалось провести восстановительную терапию. Это связано, прежде всего, с недостаточной минерализацией фиссур из-за постоянного накопления плотного налета, мешающего процессу физиологической минерализации эмали.
Известно, что после прорезывания зубов происходит достаточно долгий процесс так называемого «созревания» эмали, т. е. дальнейшая минерализация эмали и дентина, которая продолжается около 10 лет. Лишь к 18-20 годам достигается окончательная твердость тканей зубов, возрастает их сопротивляемость к воздействию бактерий полости рта и продуктов их жизнедеятельности. В области фиссур этот полезный физиологический процесс практически не происходит по вышеназванным причинам и образуется участок зуба, наиболее легко подверженный кариозному процессу. Регулярная чистка зубов и удаление налета активно способствуют минерализации эмали. Между тем в фиссурах хорошей очистки достичь не удается. Именно этим объясняется недостаточная эффективность лечебно-профилактических зубных паст, эликсиров и лаков в области жевательных зубов.
Таким образом, в последнее десятилетие наблюдалось значительное, увеличение распространенности фиссурного кариеса зубов, приводящего к их разрушению и необходимости удаления. В связи с этим получила дальнейшее развитие идея запечатывания фиссур жевательных зубов с целью предупреждения кариеса. Герметики (силапты) используются для этой цели начиная с 6-7 лет и до 18-20-летнего возраста.
Герметизации фиссур
На фоне отсутствия профилактических мероприятий в подавляющем в подавляющем большинстве дошкольных групп детей закрытие фиссур (герметизация) является одним из наиболее эффективных методов предупреждении развитии кариеса в жевательных зубах, проводимых в сочетании с другими средствами профилактики стоматологических заболеваний. Суть его состоит в закрытии естественных ямок и фиссур жевательных поверхностей силантами и герметиками. В качестве таких герметиков до последнего времени использовали композиты химического и светового отверждения, а в последние годы перешли на специальные препараты, в том числе содержащие фториды. Современные герметики надежно защищают ткани зуба от кариесогенных факторов зубной бляшки и других неблагоприятных воздействий. Герметизация фиссур выполняет две функции: а) создает на поверхности зуба физический барьер для кариесогенных факторов; б) при наличии в составе герметика активных ионов фтора оказывает реминерализующее действие на эмаль в области фиссуры. К достоинствам фторсодержащих силантов следует отнести их бактерицидные свойства и консистенцию, позволяющую распределить герметик тонким слоем по поверхности фиссуры, а также способность ионов фтора поступать в ткани зуба в течение длительного времени (до 12 мес. и более) и выделяться в ротовую полость, при этом усиливая минерализацию эмали и снижая неблагоприятное действие микрофлоры.
Имеется много герметиков различных фирм, в частности Фиссурит Ф - препарат нового поколения. Он более отвечает поставленным задачам и отличается от других содержанием фторида натрия (3.0%), хорошей адгезией к эмали, отсутствием растворимости в воде, достаточной прочностью («Voco», Германия).
Он создан на основе производных метакриловой кислоты низкой вязкости. В качестве неорганического наполнителя в препаратах типа Фиссурит использовано боросиликатное стекло с размером 99% частиц меньше 1 мкм, что обеспечивает хорошие проникающие свойства. Фиссурит содержит белый краситель, а Фиссурит Ф, как уже отмечалось, содержит фторид натрия. Наличие фторида натрия способствует восстановлению минеральной структуры эмали после ее протравливания. При этом высвобождение фтора и поступление его в эмаль происходит длительное время и продолжается более 190 дней. Установлено, что Фиссурит Ф активно отдает в течение нескольких месяцев 4-5 мг% фтора, соответственно укрепляя структуру эмали и дентина. Между тем сравниваемые препараты за этот же срок приводили к накоплению фтора в зубах не более 0.4 мг%.
Известно, что у подавляющего большинства детей индекс гигиены полости рта варьирует в пределах 3.5-4.0 балла, что свидетельствует о крайне неудовлетворительной очистке зубов, низком уровне гигиенических знаний и навыков. Вместе с тем выявленный нами высокий индекс гигиены полости рта обусловлен не только неудовлетворительным уходом за зубами, но и преимущественным применением гелевых зубных паст, которые плохо очищают зубы. Поэтому необходимо начать с гигиенических мероприятий. На основе исследования Н. Е. Абрамовой (1996, 1999, 2000) даем конкретные данные проведения комплексной местной профилактики кариеса зубов с использованием герметиков.
После обучения детей гигиеническим навыкам и выполнения профессиональной очистки фиссур абразивной пастой типа Клинт («Voco», Германия), следует провести тщательное исследование фиссур визуально, зондом, ультразвуком. Рентгенологическое обследование и трансиллюминация при этом имеют ограниченные возможности в диагностике кариеса и выявлении деминерализации фиссур.
Затем здоровые жевательные зубы готовят к герметизации, проводят по показаниям расшлифовку глубоких извилистых фиссур пламевидным алмазным пиром, что улучшает затекание герметики и его сцепление с эмалью. Далее фиссуры обрабатывают протравливающим гелем в течение 10-15 с, смывают водой и высушивают поверхность эмали, наносят Фиссурит Ф, отверждают галогеновым светом 20 с. Вся процедура на одном зубе, по данным хронометража, занимамает 4-5 мин. В это же посещение центральные постоянные зубы детей обрабатывают фторсодержащими препаратами типа гель Флуоридин № 5 или фосфатсодержащими зубными пастами в течение 15 мин, а затем фторсодержащим лаком. Одной упаковки Фиссурида Ф (3 мл) достаточно для герметизации 250-260 зубов, в среднем у 65-70 детей.
Наблюдения показывают, что дефектура герметизации фиссур препаратом Фиссурит Ф у детей составляет 2.1%, в том числе за счет отслоения герметика 1.5%, а других образовавшихся дефектов - 1.2%.
Таким образом, результаты комплексных профилактических мероприятий (герметизация фиссур и аппликации противокариозных препаратов) позволили получать существенно более высокий эффект, чем раздельно герметизация фиссур. Наряду с этим проведенные наблюдения и опыт работы позволили формулировать и некоторые общие положении, весьма важные для практики.
Основным показанием к проведению герметизации является наличие фиссуры, которая не может быть очищена обычными средствами и предметами гигиены (ежедневная чистка зубов), так как пространство фиссуры несоизмеримо меньше, чем щетинка зубной щетки, и там будет сканлнваться мягкий зубной налет. Интактность фиссуры, отсутствие фиссурного кариеса, незаконченная минерализация жева тельной поверхности, минимальный срок со времени прорезывания являются существенными дополнительными показаниями, позволяющими врачу вы брать тактику герметизации с цепью предотвращения кариеса при составлении плана профилактических мероприятий у конкретного пациента.
Относительным противопоказанием к проведению метода герметизации фиссур является отсутствие выраженных фиссур и ямок на жевательной поверхности, отсутствие пространства фиссуры, в котором скапливается мягкий зубной налет. Наличие обширной кариозной полости на жевательной поверхности или на контактной поверхности, обработка которой вызовет необходимость выведении на окклюзионную, - безусловное противопоказание к проведению такого профилактического мероприятия, как герметизация фиссур.
Проведение любых профилактических мероприятий должно начинаться с обучения правильному уходу за зубами. Плохая гигиена полости рта является противопоказанием к проведению метода герметизации фиссур в это же посещение. Ребенка в начале необходимо обучить чистке зубов.
Желательно герметизацию фиссур постоянных зубов проводить сразу же после прорезывания. Однако не всегда имеется возможность наблюдать ребенка так часто, чтобы, по мере прорезывания жевательных зубов, провести запечатывание естественных ямок и фиссур. Поэтому обозначились практические, оптимальные сроки, связанные с периодами прорезывании зубов, когда целесообразно проводить герметизацию. Для первых постоянных моляров это возраст 6 -7 лет, премоляров 9-10, вторых постоянных моляров – 9 — 11 лет. Эти сроки условны, но позволяют практическому врачу проводить герметизацию фиссур, ориентируясь на возраст, во время плановых осмотров детей.
Для выбора методики герметизации в условиях поликлиники фиссуры лучше различать по доступности их для визуального осмотра и возможности нанесения герметизирующего материала без пустот по всей поверхности фиссуры, а не по глубине или форме. Исходя из этого, фиссуры можно разделить на открытые, т. е. доступные для визуального осмотра на наличие или отсутствие кариозного поражения, и закрытые, где визуально определить кариес невозможно.
Методика герметизации открытой фиссуры состоит из следующих этапов.
1. Тщательная очистка стенок и дна фиссуры, ямок, удаление мягкого зубного налета, остатков пищи. Проводится на всех поверхностях зуба циркулярными щетками из искусственной щетины, с использованием специальных средств, помогающих удалить мягкий зубной налет, например пастой Клинт или пемзой. Если налет не удаляется циркулярной щеткой, можно использовать пескоструйный аппарат. Наряду с этим для удаления содержимого из пространства фиссуры или ямки применяется алмазный бор нормальной дисперсности, диаметром 0.10 или 0.12 мм, в форме шара или «конус в точку». Иногда, после удаления зубной бляшки и плотного фиксированного зубного налета, диагностируются начальные проявления кариозного процесса в виде поверхностной деминерализации стенок фиссуры. В этом случае необходимо удалить пораженный слой эмали по всей протяженности стенок фиссуры. При этом не требуется применения местной анестезии. Очищенные и обработанные поверхности должны быть хорошо промыты от пасты и инородных частиц.
2.Кислотная подготовка поверхности. Зуб изолируется ватными шариками: Поверхность фиссур и ямок слегка подсушивается. Эмаль поверхности фиссуры протравливается 37% фосфорной кислотой, например гелем Вокоцид («Voco», Германия) в течение 15 с. Травящий гель наносится на обработанную поверхность фиссуры и на 2 мм шире самого пространства фиссуры или ямки. Затем гель тщательно смывается водно-воздушной смесью в течение 10 - 15 с. Протравленная эмаль высушивается до появления на поверхности характерного вида «инея». При случайном попадании слюны на протравленную эмаль кислотное воздействие следует повторить, уменьшив время экспозиции до 5-7 с. Также необходимо избегать попадания кислотного геля на слизистую оболочку рта, в этой ситуации следует промыть участок, на который попала кислота, большим количеством воды.
3.Нанесение герметизирующего материала на подготовленную поверхность эмали. Герметик наносят одним слоем на высушенную эмаль маленькой гладилкой или зондом и распределяют по всему пространству фиссуры, повторяя ее рельеф. Необходимо следить за отсутствием пузырьков воздуха в момент адаптации герметика и мануально контролировать непрерывность заполняемости вытесняя воздух. Герметик наносится не далее середины скатов бугров жевательной поверхности, обязательно закрывая устье фиссуры. Не следует заходить за границы протравленной поверхности. При наложении большого количества силанта, избыток можно удалить кисточкой. Отверждение инициируется галогеновой лампой в течение 20 с (согласно инструкции фирмы производителя).
4.Оценка качества покрытия. После отверждения и связанной с ним усадки материала, визуально и тактильно проверяется непрерывность краевой адаптации по всему периметру устья фиссуры. В случае обнаружения незакрытых участков, а также пустот от пузырьков воздуха на поверхности, следует добавить необходимое количество материала. Кроме того, необходимо проверить окклюзионные суперконтакты, используя копировальную бумагу, и при наличии таковых сошлифовать мелкодисперсными алмазными борами.
5.Заключительный этап - проведение аппликации фторсодержащим гелем зубов , подвергшихся процедуре протравливания в процессе герметизации, дли реминерализации эмали и остальных зубов с целью профилактики кариеса гладких поверхностей. Фторсодержащий гель кисточкой наносится ровным слоем по всей непокрытой герметиком, слегка подсушенной поверхности эмали. Гель имеет характерный желто-коричневый цвет и хорошо заметен на поверхности зубов, что позволяет контролировать толщину наносимого слоя. После нанесения геля пациентам рекомендуется в течение часа воздерживаться от приема пищи, жидкости и использования жевательной резинки.
6. Последующие осмотры. Для оценки задержки герметика в фиссуре необходимо осматривать пациента не реже 1 раза в год. Визуально-тактильно следует оцепить степень сохранности покрытия: полностью сохранилось, частично сохранилось, утеряно, возник кариес. В случае констатации потери следует повторно провести герметизацию (регерметизация). В случае обнаружения кариозного процесса - лечение кариеса.
На практике после удаления зубной бляшки и плотного, фиксированного зубного налета часто диагностируются начальные проявления кариозного процесса в виде поверхностной пигментации стенок фиссуры. В этом случае необходимо предпринять удаление поверхностного слоя эмали по всей протяженности стенок фиссуры, т. е. пронести расшлифовку, которая проводится также алмазным бором нормальной и мелкой дисперсности, и после тщательного промывания выполнить оставшиеся этапы (пункты 2-5). При наличии полостных кариозных поражений, имеющих небольшой диаметр (не более одной трети расстояния между щечными и язычными, нёбными буграми) применяется профилактическое пломбирование, отличающееся от классического щадящим отношением к твердым тканям, особенно эмали, и применением того же герметика.
Временные затраты на герметизацию одного зуба складываются из времени, необходимого на предварительный осмотр, и времени на проведение каждого этапа: визуальный осмотр и зондирование 15-35 с, 1-й этап 60-90 с, 2-й этап - 45 с, 3-й этап — 70 с. -I й этап - 15 с. Итого: 4-5 мин.
Результаты данного хронометража являются замером чистого времени, затраченного на герметизацию без учета непроизводительных его потерь, и том числе на беседу с пациентом и затрат времени на подготовку материалов и инструментов. Хронометрировалась работа ранее обученного медперсонала.
В необходимости применении герметизации фиссур для предотвращения кариеса жевательной поверхности сегодня не сомневаются даже практикую щие стоматологи, тем не менее по масштабам профилактических мероприятий с запечатыванием фиссур паша страна отстает от тех, в которых герметизация фиссур является неотъемлемой частью общегосударственных программ предотвращения кариеса и где добились значительного его снижения. Данные научной литературы последних лет свидетельствуют о высокой эффективности применения силантов у детей 7-12 лет. По мнению отдельных специалистов, использование фиссурных силантов является одним из краеугольных камней профилактической стоматологии. Профилактический эффект достаточно высок и в среднем достигает 78-85% снижения развития кариеса при 4-5-летнем наблюдении.
Так как технология наложения герметиков даже в случае необходимости применения алмазных боров является безболезненным методом профилактики (манипуляции при расшлифовке фиссур безболезненны), то она не оставляет у детей неблагоприятных ассоциаций от визита к стоматологу, связанного с болевыми ощущениями. Кроме того, прогнозируемый профилактический эффект и оценка использования герметиков в Европе, США и России позволяют надеяться на значительное снижение нуждаемости в услугах стоматолога, которые связаны с травматическим воздействием электромеханических инструментов, используемых для лечения зубов. Например, герметизация всех постоянных моляров в одно посещение не потребует от ребенка такого напряжения его неокрепшей психики, какое происходит при реставрационном лечении трех-четырех пораженных кариесом зубов, даже проведенном с обезболиванием и разделенным на два посещения. Важна и моральная составляющая аспекта профилактики, которая заключается в снижении малоизученного влияния на медицинских работников необходимости причинения болевых ощущений маленьким пациентам и в постоянном формировании в обществе благоприятного образа врача-стоматолога как «доброго доктора Айболита» взамен, к сожалению, укоренившегося полушутливого образа мучителя из фильмов ужасов.
Что касается точного расчета экономического эффекта, то он скорее всего находится в компетенции экономистов, но приблизительный подсчет доступен каждому, кто возьмет на себя труд собрать определенные статистические данные. Такой подсчет может быть основан на прогнозируемой нуждаемости в реставрационном лечении и его стоимости в сопоставлении с учетом затрат на проведение герметизации.
Что же включают в себя затраты на герметизацию? Во-первых, это однократные расходы на обучение специалистов (совсем не обязательно, чтобы это были врачи-стоматологи, процедура герметизации вполне по силам среднему медицинскому персоналу). Эти расходы, учитывая дальнейшее многократное использование полученных знаний на практике, можно не принимать в расчет. Во-вторых, это стоимость герметиков и сопутствующих материалов. Сюда следовало бы включить стоимость восстановительного лечения - в случае неудачной герметизации, но так как современные герметики, такие как Фиссурит Ф, по данным литературы и нашим наблюдениям, имеют ретенцию выше 90%, то эти затраты можно не учитывать.
И наконец, прочие расходы, такие как оплата специалистов, коммунальных услуг, аренды помещений, амортизации оборудования и т. п., подсчет которых тоже является прерогативой экономистов. И здесь о них можно сказать только то, что все они, по нашим расчетам и данным исследователей, минимум в 5-6 раз ниже таких же затрат на пломбирование кариеса на жевательных поверхностях зубов с негерметизированными фиссурами. В свою очередь расчет общих затрат на реставрационное лечение негерметизированных зубов может быть основан на известных данных о средней поражаемости кариесом фиссур в соответствующем регионе и включает в себя стоимость пломбировочных и сопутствующих материалов и вышеперечисленные прочие расходы.
Таким образом, проведенные исследования и литературные данные убедительно свидетельствуют о необходимости проведения и достаточной эффективности комплексных местных профилактических мероприятий, включающих аппликации противокариозных препаратов и герметизацию фиссур зубов фторсодержащими силантами. Практика реализации такой программы свидетельствует о простоте и доступности ее осуществления в сочетании с высокой экономической эффективностью. Все это предполагает более широкое внедрение указанных профилактических мероприятий в лечебную практику.
Однако в ходе наблюдения было установлено, что эти мероприятия не оказывают столь же выраженного воздействия на лиц с множественным кариесом зубов, т. е. на детей с субкомпенсированной и особенно декомпенсированной фирмой кариеса. Для более эффективного воздействия на организм детей этой группы следует назначать внутрь ежедневно глицерофосфат кальция (0.5 г), витамины В, и В 6 (3-5 мг) в течение одного месяца дважды в год, а аппликации зубной пасты Жемгуг наносить ежедневно и течение 3-4 мес, а затем уже через день. Эти мероприятия позволят добиться хороших результатов у всей группы детей.
Не менее важным является профилактика кариеса зубов у детей и взрослых, пользующихся ортодонтической аппаратурой. У них особенно тщательно следует контролировать уход за зубами и все мероприятия осуществлять так же, как у детей с субкомпенсированной формой кариеса зубов. Эндогенная профилактика должна проводиться два месяца в году, а местная и виде аппликаций зубных наст типа Жемгуг - постоянно, в течение всего периода ортодонтического лечения и еще 3-4 мес. после него.
Таким образом, для получения хороших профилактических результатов при осуществлении местных противокариозных мероприятий следует выделять группы детей с множественным (активным) кариесом зубов, в том числе лиц, пользующихся ортодоптичкой аппаратурой. Эти группы необходимо наблюдать отдельно, дополняя местные мероприятия общими, направленными на усиление процессов реминерализации твердых тканей зубов и повышение резистентности организма в целом.
К профилактике стоматологических заболеваний относится целый комплекс мер, направленных на предотвращение проблем с полостью рта. Для достижения эффекта такие действия должны быть регулярными.
Улыбка является визитной карточкой каждого человека. Понятно, что когда у человека проблемы с зубами или деснами, он будет реже стараться открывать рот - на этом фоне и возникают различные комплексы. Но, кроме психологических проблем, состояние ротовой полости оказывает влияние и на работу других органов и систем. Именно поэтому особую актуальность имеет профилактика стоматологических заболеваний, выполнение которых потребует проведения комплекса простых, но действенных мер.
Общие сведения о профилактике
Что подразумевает собой профилактика стоматологических заболеваний? Здесь идет комплекс мероприятий, которые предотвратят болезни, образующееся в ротовой полости.
Подобная программа может подразумевать следующие действия:
Тема как нельзя более актуальна, ведь на сегодняшний день интенсивность кариозного распространения просто поражает. Статистика показывает, что практически у каждого трехлетнего малыша из России четыре зуба оказываются подвергнуты кариесу в той или иной степени. А с возрастом эта цифра только увеличивается и достигнет стопроцентной отметки у взрослого населения.
Несоблюдение элементарных правил гигиены сделает так, что после 30 лет у человека начинают развиваться пародонтальные воспаления, причиной которых становятся отложения зубного камня.
Виды профилактики
Вся профилактическая стоматологическая программа подразделяется на общие и местные виды профилактики, которые могут как подразумевать, так и не требовать применение лекарственных средств.
- Если в общей профилактике необходимо употребление препаратов, то большая роль отведена комплексу витаминных добавок с доминированием кальция и фтора. Длительность прохождения каждого такого курса определяет врач.
- Профилактика стоматологических заболеваний не всегда использует лекарственные средства. В этом случае называют такие методы, как тщательное пережевывание еды, гигиена ротовой полости и зубного ряда. Нельзя исключать и периодическое обследование у стоматолога.
- При использовании в местной профилактики лекарственных средств подразумеваются укрепляющие препараты с повышенным количеством кальция и фтора. Чаще всего это гелеобразные вещества и пасты - это будет вторичная терапия.
Профилактические меры
Профилактика в стоматологии включает в себя такие методы по просвещению населения:
![](https://medinfs.ru/wp-content/uploads/2019/01/wpostvc0eac.jpg)
Какие бы методы ни использовались для донесения вышеперечисленной информации, важно помнить о том, что в своем практическом воплощении они должны стать привычкой.
Как научиться правильно питаться
Питание играет огромную роль для здоровья зубной ткани. Сначала оно влияет на формирование зуба перед его появлением (прорезыванием), затем уже воздействует после прорезывания. Здесь очень большое значение имеет полноценное питание будущей мамы (как первичная задача для правильного формирования плода), а также рацион ребенка в первый год его жизни, когда как раз и происходит закладка и развитие для постоянных зубов.
Для правильного рациона важно соблюдение следующих рекомендаций:
- белковая пища в достаточном количестве;
- присутствие в еде необходимых аминокислот, микроэлементов и витаминных соединений;
- роль налаженного режима питания;
- продукты, содержащие кальций и фтор.
А вот пищу, богатую углеводами, следует исключить - она разрушительно действует на зубную эмаль.
Гигиена полости рта
Уже было изобретено множество средств гигиены, которые способны удалять отложения, находящиеся на зубной поверхности и деснах. Здесь важна регулярность их использования. Большую роль играет и верный уход за зубами. Здесь лучше всего подойдет стандартная программа чистки.
![](https://medinfs.ru/wp-content/uploads/2019/01/7bbc1917a7d91657a176fb1-625x932.jpg)
Пришло время поговорить об основных средствах гигиены зубов и рта.
- Щетки зубные - здесь выделяют пять вариантов жесткости этого инструмента - от очень жесткого до противоположного варианта. Самой популярной является средняя величина.
- Чтобы удалить пищевые остатки из межзубного пространства или налет с боковых поверхностей, можно использовать зубочистки.
- Большую роль играют флюсы (или зубные нитки), помогающие убрать зубной налет и пищевые остатки в тех местах, которые обычно оказываются невозможными для очистки щеткой.
- Что касается зубной пасты, то основной её задачей названо удаление мягкого налета и остатков еды. При этом подобное средство не должно обладать раздражающим эффектом, а, напротив, быть приятного вкуса и обладать обязательными дезодорирующими действиями. В идеале для каждого члена семьи паста должна подбираться индивидуально (что касается детей, то им стоит чистить зубы только специально подходящими по возрасту).
Такие средства принято разделять по следующим группам:
- фторсодержащие (используются в целях лечения и профилактики);
- с содержанием фосфатов натрия, глюконата натрия, окиси цинка (противокариозные);
- средства на травах (с содержанием ромашки, эхинацеи, шалфея и подобных растений).
Жевательную резинку вполне можно использовать для улучшения гигиены рта (что происходит за счет увеличения слюноотделения).
Для полоскания рта отлично подойдут зубные эликсиры, которые продезинфицируют ротовую полость и предупредят образование зубного налета.
Нельзя не затронуть резонный вопрос: так сколько же раз в сутки следует чистить зубы? Специалисты утверждают, что достаточно будет двух раз, но комплексная профилактика обязательно должна включать и ополаскивания после каждого приема еды.
Больше фтора
Средства-фториды можно классифицировать по таким пунктам:
![](https://medinfs.ru/wp-content/uploads/2019/01/pscreenshot-df9c9.jpg)
О последних стоит сказать подробнее. К ним обычно принято относить лаки с содержанием фтора и растворы с гелями. Но если первые образуют пленку, прилегающую к эмали, которая остается на зубах до нескольких часов и даже недель, то вторые имеют высокую концентрацию фтора и в качестве своих реминерализирующих свойств могут применяться в виде аппликаций и втираний.
Заключение
На самом деле в такой миссии должны участвовать не только врачи определенного профиля - обязательно стоит подключать и психологов, и педагогов, особенно если проблема касается мотивации детей. Методы воздействия - от игры до беседы (зависит от возраста). После занятий с детьми важны также встречи и с их родителями, которым нелишним будет напомнить о правилах и особенностях ухода за полостью рта.
Таким образом, огромную роль в популяризации вопроса профилактики будет играть активное включение общественного мнения. Эта программа должна соответствовать аксиоме, что забота о полости рта - это необходимое условие красивой внешности и здоровья человека.