0
Выполнение интубации трахеи для защиты дыхательных путей до настоящего времени остается золотым стандартом анестезиологии и интенсивной терапии. В большинстве случаев привычная оротрахеальная или назотрахеальная интубация выполняется при помощи ларингоскопа с прямым или изогнутым клинком. Существуют методы, облегчающие интубацию, например, внешнее надавливание на гортань, а также вспомогательный инструментарий: бужи, стилеты и щипцы Мэйджилла.
Возникающие во время интубации сложности могут быть следствием ряда факторов. Кроме того, сложная интубация может быть трудно прогнозируемой. В подобной ситуации нужно иметь готовую тактику действий и уметь пользоваться необходимым оборудованием. Грамотный подход к проблеме трудной интубации помогает предотвратить летальный исход, осложнения и/или сердечно-сосудистые нарушения, возникающие вследствие гипоксии Анестезиолог должен владеть общими элементами алгоритма действий в случае " " ("СДП").
Основные моменты этого алгоритма включают:
♦ Распознавание случая "сложных дыхательных путей" ("СДП");
♦ Придания пациенту оптимального для манипуляций в области дыхательных путей положения;
♦ Тактика при случае "сложных дыхательных путей" ("СДП") у пациента под общей анестезией;
♦ Тактика ведения пациента, которого невозможно как интубировать, так и вентилировать;
♦ Подтверждение положения эндотрахеальной трубки;
♦ Экстубация или смена эндотрахеальной трубки у пациента с "сложными дыхательными путями" ("СДП").
В течение многих лет предпринимались попытки оценки различных факторов, приводящих к трудной интубации, что в результате привело к развитию ряда вспомогательных методов. Из предложенных техник лучше всего выбирать ту, которая наилучшим образом подходит к условиям Вашей работы.
Оротрахеальная интубация с помощью прямой ларингоскопии
После установки внутривенного доступа и преоксигенации выполняется индукция в анестезию. Необходимо иметь источник кислорода и принадлежности для масочной вентиляции.
При потере сознания может развиваться обструкция дыхательных путей; ниже представлены основные механизмы ее развития:
♦ Релаксированное мягкое небо опускается на заднюю стенку глотки;
♦ Расслабление мышц диафрагмы рта позволяет языку опускаться на заднюю стенку глотки (западение языка);
♦ Надгортанник закрывает вход в гортань.
Предупреждение механической обструкции дыхательных путей
Для предупреждения механической обструкции дыхательных путей могут быть использованы различные приспособления:
♦ Ротоглоточный (орофарингеальный воздуховод)
Весьма эффективен, хотя следует соблюдать осторожность при его введении, чтобы избежать повреждения зубов и мягких тканей полости рта пациента.
♦ Носоглоточный (назофарингеальный воздуховод)
В период пробуждения после общей анестезии может переноситься пациентом лучше, чем ротоглоточный. Менее выражены саливация и кашель. Введение этого воздуховода может осложниться носовым кровотечением.
♦ Ларингеальная маска (ЛМА)
Может быть использована для первичного восстановления проходимости дыхательных путей у пациента без сознания. Применятся для неотложного восстановления проходимости дыхательных путей, однако, не защищает от регургитации и аспирации желудочного содержимого.
♦ Ротоглоточный воздуховод с манжетой (The Cuffed Oropharyngeal Airway - COPA)
Представляет собой модифицированный ротоглоточный воздуховод, снабженный надувной манжетой, расположенной на дистальном его конце.
♦ Ларингеальная трубка (ЛТ)
Короткая S-образная трубка с двумя манжетами: маленькой пищеводной манжетой на дистальном конце, которая блокирует вход в пищевод и снижает риск раздутия желудка во время вентиляции, и большой фарингеальной манжетой, стабилизирующей положение трубки и обтурирующей носо- и ротоглотку. Между двумя манжетами расположено вентиляционное отверстие, находящееся в проекции входа в гортань. Ларингеальная трубка (ЛТ) устанавливается вслепую при помощи специальных "зубных меток".
При необходимости интубации следует приготовить:
♦ Подушку или надувное кольцо
С помощью которых можно поднять голову на 8-10 см над поверхностью стола. Этот прием помогает совместить геометрические оси гортани и глотки, что облегчает интубацию. У беременных или пациентов, страдающих ожирением, подушка может подкладываться под плечи и межлопаточную область, что позволяет поднять верхнегрудной отдел позвоночного столба, улучшая визуализацию гортани во время прямой ларингоскопии.
♦ Исправный ларингоскоп с двумя клинками
♦ Надежную систему отсасывания
♦ Интубационный стилет и резиновый буж Эшманна (Eschmann)
♦ Два зажима Мэйджилла
♦ Спрей для местной анестезии и увлажняющий гель для смазывания трубки (любрикант)
♦ Пластырь или полоску ткани для фиксации эндотрахеальной трубки
♦ Стетоскоп (для подтверждения правильного положения интубационной трубки)
♦ Принадлежности для тампонады глотки в случае оперативных вмешательств в области носовых ходов, полости рта, языка и глотки
♦ Средства мониторинга
♦ Необходимо иметь ассистента, который оказывает помощь при интубации
Помимо того, что ассистент подает ларингоскоп, эндотрахеальную трубку или отсос, его помощь может понадобиться при необходимости внешнего давления на гортань или отведения правого угла рта для улучшения визуализации голосовой щели. Надавливание на гортань производится в проекции щитовидного хряща и может быть направлено как назад, так и вперед, что помогает визуализировать голосовую щель. Не следует путать этот прием с перстневидной компрессией (прием Селлика).
Некоторые из распространенных причин трудностей при прямой ларингоскопии
♦ Неправильное положение пациента
Избыточное переразгибание шеи ведет к трудностям при визуализации голосовой щели. Избыточное сгибание затрудняет введение ларингоскопа в полость рта.
♦ Недостаточная миорелаксация
♦ Положение клинка ларингоскопа
Язык не должен прослеживаться с правой стороны клинка.
♦ Идентификация анатомических структур
Визуализация надгортанника является ключом к выведению голосовой щели.
♦ Положение кончика клинка
Если кончик клинка недостаточно глубоко введен в валлекулу, визуализация гортани будет ближе к III степени сложности; если введен слишком глубоко (в пищевод) - визуализация гортани становится полностью невозможной. Последняя ситуация типична при интубации новорожденных.
♦ Избыточные усилия при выполнении давления на перстневидный хрящ затрудняют ларингоскопию.
♦ Лучше всего позиционирование гортани для интубации может выполнить только сам врач, осуществляющий интубацию
Попросите ассистента установить пальцы на нужную область шеи, а далее сами управляйте его рукой. По достижении наилучшей визуализации ассистент продолжает давить на гортань.
Дополнительные средства / оборудование для облегчения интубации
♦ Рукоятки для ларингоскопов
Использование короткой рукоятки облегчает введение клинка в полость рта в случаях, когда рукоятку обычной длины использовать неудобно, например, у пациентов с увеличенными молочными железами, беременностью или ожирением.
♦ Клинки
Наиболее часто у взрослых применяется клинок Макинтоша. Прямой клинок Миллера обычно используется у детей. Полио-клинок был создан для интубации пациентов, находящихся на кирасной ИВЛ ("железное легкое" - "iron lung"); на данный момент его использование может оказаться полезным в случаях трудной интубации на фоне больших, "нависающих" молочных желез.
♦ Адаптеры
Эти приспособления устанавливаются между рукояткой и клинком ларингоскопа для изменения угла между ними, что может помочь в визуализации передних отделов гортани.
♦ Специальные ларингоскопы
Клинок ларингоскопа МакКоя (McCoy) имеет сгибающийся кончик, положение которого может контролироваться анестезиологом (рисунок "Ларингоскоп МакКоя").
Рисунок "Ларингоскоп МакКоя"
Кончик клинка сгибается в верхнем (переднем) направлении и поднимает надгортанник. Согласно отзывам, использование клинка МакКоя позволяет перевести III степень сложности интубации (визуализации голосовой щели) по Кормаку-Лехану (Cormack-Lehane) во II, а II - в I. Для визуализации гортани и установки проводника для интубационной трубки может быть также использован ригидный бронхоскоп.
♦ Стилет
Представляет собой покрытую пластиком гибкую металлическую проволоку, которая используется для придания эндотрахеальной трубки необходимой изогнутой формы и жесткости (рисунок "A - Интубация с использованием стилета. B - интубация с использованием резинового бужа.").
Рисунок "A - Интубация с использованием стилета. B - интубация с использованием резинового бужа."
Необходимо соблюдать осторожность, поскольку использование стилета может привести к травме дыхательных путей.
♦ Интродюсер
Представляет собой ригидный проводник-направитель для проведения интубационной трубки в гортань. Примером типичного направителя является резиновый буж, который имеет слегка загнутый кончик (рисунок "A - Интубация с использованием стилета. B - интубация с использованием резинового бужа.") и пластиковый полый катетер для смены трубок. Просвет последнего служит для подачи кислорода. Интродюсер особенно ценен, когда визуализируется небольшая часть гортани или только надгортанник. Анестезиолог подводит загнутый кончик интродюсера под край надгортанника и далее в гортань до уровня, когда можно почувствовать кольца трахеи. Если кольца трахеи не ощущаются, существует риск введения интродюсера в пищевод. При корректной установке проводника по нему в трахею вводится интубационная трубка; далее интродюсер удаляется.
Однако, при попытке проведения трубки по бужу нередко возникают трудности. В подобной ситуации нужно действовать по следующему алгоритму:
◊ Интродюсер введен в дыхательные пути на необходимую глубину?
◊ Не слишком ли велико различие между внешним диаметром интродюсера и внутренним диаметром трубки?
Разогретая (мягкая) и хорошо смазанная трубка малого размера (обычно 6, 6,5 или 7,0) лучше проходит по направителю (обычно резиновый буж) поскольку не "провисает" и не выталкивает интродюсер из дыхательных путей. Усиленную (ригидную) эндотрахеальную трубку обычно легче провести по бужу, поскольку она мягче.
◊ Гортань расположена слишком высоко?
В этом случае подтягивание языка вперед является приемом помогающим провести трубку в нужном направлении.
◊ Достаточна ли миорелаксация?
◊ Просвет гортани слишком мал для проведения трубки этого диаметра
Используйте трубку диаметром на полразмера меньше.
◊ Трубка упирается в переднюю комиссуру?
Поверните трубку вокруг своей оси на 90° против часовой стрелки. Этот прием позволяет развернуть косой срез трубки назад и облегчает ее проведение.
Прогнозирование трудной интубации
Разработаны методы прогнозирования потенциально трудной интубации. Шкала Маллампати основана на оценке структур ротоглотки пациента, сидящего напротив анестезиолога. Пациента просят открыть рот и высунуть язык. Открывающийся при этом вид на структуры ротоглотки позволяет анестезиологу судить о вероятной сложности интубации. Оценка зависит от опыта специалиста, который ее выполняет.
| Классификация Маллампати (при осмотре) | |
| Класс 1 | Хорошо видны мягкое небо, дужки зева и язычок |
| Класс 2 | Видны мягкое небо и небные дужки, язычок скрыт за основанием языка |
| Класс 3 | Видно только мягкое небо |
| Классификация Кормака-Лихана (при прямой ларингоскопии) | |
| Степень 1 | Большая часть голосовой щели визуализируется. Трудностей с интубацией нет. |
| Степень 2 | Видно только заднюю часть голосовой щели. Давление на гортань может улучшить визуализацию. Небольшие затруднения при интубации. |
| Степень 3 | Виден только надгортанник. Голосовая щель не визуализируется. Может быть использован буж. Могут возникнуть значительные трудности при интубации. |
| Степень 4 | Не удается увидеть даже надгортанник. Подобная ситуация обычно возникает на фоне очевидной патологии или анатомических отклонений. Интубация без применения специальных методик может быть невозможной. |
Смена эндотрахеальной трубки
При необходимости замены ранее установленной интубационной трубки:
♦ Проверьте надежность внутривенного доступа
Необходимо иметь в наличии все препараты для проведения анестезии и купирования возможных нарушений. Проверьте наличие дополнительного инструментария и оборудования (см. выше).
♦ Необходимо седатировать пациента и ввести миорелаксанты.
♦ Перед сменой трубки в течение 3 минут выполняется преоксигенация
Смена трубки может быть затруднена и занять определенное время.
♦ Удалите секрет из ротоглотки для улучшения визуализации.
♦ Проведите интродюсер в трубку и удалите ее, оставляя интродюсер на месте
♦ Убедитесь в правильном положении трубки путем наблюдения за экскурсиями грудной клетки, аускультации или при необходимости с помощью .
Вентиляция и интубация невозможны
♦ Если пациента не удалось заинтубировать, оставьте попытки и возвратитесь к масочной вентиляции
Если вентиляция адекватна, подумайте о дополнительных методах и приспособлениях, которые могут оказаться полезными в сложившихся обстоятельствах.
♦ Если масочная вентиляция не удается, даже несмотря на использование дополнительных приспособлений, позовите кого-нибудь на помощь
Если это возможно, разбудите пациента или подготовьтесь к экстренной крикотиреотомии (коникотомии).
♦ Через перстнещитовидную (коническую) мембрану вводится канюля 14G или крикотиреотомическая канюля
Через нее в легкие пациента под давлением подается кислород, что является вариантом струйной транстрахеальной вентиляции (СТТВ - TTJV).
♦ Источником кислорода являются централизованная система подачи или баллон
Источники соединены с регулятором давления и струйным приводом, который далее сообщается с крикотиреотомической канюлей посредством соединения Люэр (рисунок "Аппарат для струйной вентиляции в собранном виде").
Рисунок "Аппарат для струйной вентиляции в собранном виде"
Помните, что кислород находится под высоким давлением! При использовании этого способа ИВЛ существует риск баротравмы. Необходимо точно настроить давление вентиляции и убедиться в отсутствии каких-либо препятствий на пути экспираторного потока.
♦ Струйная вентиляция работает за счет высокой скорости струи кислорода, которая увлекает за собой значительные объемы воздуха, входящие в открытую голосовую щель (эффект Вентури).
♦ Поддержание оксигенации остается основной целью СТТВ, что достигается путем уменьшения дыхательных объемов, высокой частоты дыхания (20-40/мин) и удлинением соотношения времени вдоха к времени выдоха (I:E) (до 1:4).
♦ В качестве источника сжатого кислорода может быть использована экстренная подача O 2 анестезиологического аппарата, что можно осуществить путем присоединения неподатливого контура к общему газовому выходу и 15-мм коннектором для эндотрахеальной трубки
Однако, необходимо заметить, что многие современные аппараты оборудованы клапаном безопасности, который не позволяет создавать избыточное давление в и, таки образом, делает невозможным проведение СТТВ.
♦ Коннектор интубационной трубки размером 7,5 может быть соединен с цилиндром шприца Люэр - 3 мл, позволяет соединить самораздувающийся мех с одной стороны и канюлю для СТТВ - с другой
Некоторое количество кислорода может быть доставлено путем сильного сдавления мешка, но это уже не "струйная вентиляция".
♦ Все представленные мероприятия носят характер временных.
Назотрахеальная интубация при помощи прямой ларингоскопии
♦ В носовые ходы может быть введен местный анестетик (спрей), например, 4-10% кокаин (максимум 1,5 мг/кг) который, кроме того, обладает вазоконстрикторными свойствами или 2-10% лидокаин (максимум 3 мг/кг).
♦ Для снижения риска носового кровотечения могут быть использованы сосудосуживающие препараты (фенилэфрин, псевдоэфрин) в виде назального спрея.
♦ Необходимо смягчить интубационную трубку путем погружения ее в теплую чистую воду.
♦ Интубационная трубка вводится в одну из ноздрей перпендикулярно поверхности лица и аккуратно вводится пока кончик трубки не появится в задней части ротоглотки. При необходимости трубка направляется в гортань при помощи щипцов Мейджилла. Поверните интубационную трубку таким образом, чтобы ее скос был обращен назад. Этот прием облегчает прохождение трубки в гортань.
Рисунок "Катетер для отсасывания, проведенный через назотрахеальную трубку"
Экстренная интубация трахеи
♦ В экстренных ситуациях, при недавнем приеме пищи или наличии рефлюкса всегда выполняется быстрая последовательная индукция
Быстрая последовательная индукция включает в себя преоксигенацию в течение 3 минут, внутривенное введение целевой (ограниченной) дозы анестетика (например, 3-4 мг/кг тиопентала натрия) и быстродействующего миорелаксанта (например, суксаметоний 1-1,5 мг/кг).
♦ Как только пациент теряет сознание, ассистент должен начать выполнять прием Селлика
Прилагаемое давление ведет к сдавлению пищевода между перстневидным хрящом и телом шестого шейного позвонка, что предупреждает регургитацию содержимого желудка в ротоглотку.
♦ Рука выполняющего прием Селлика ассистента может препятствовать введению ларингоскопа в полость рта
В этой ситуации может быть использован ларингоскоп с короткой рукояткой.
♦ Давление на перстневидный хрящ прекращается только после подтверждения правильного положения эндотрахеальной трубки и раздутия ее манжеты.
Интубация трахеи в сознании
Показания к проведению интубации в сознании
♦ Обструкция верхних дыхательных путей;
♦ Известная или предполагаемая трудная интубация;
♦ Пациент с нестабильным переломом шейного отдела позвоночника, когда любой тракции шеи следует избегать;
♦ Полный желудок (данный подход принят в США);
♦ Декомпенсированная дыхательная недостаточность, когда индукция в анестезию может привести к внезапной смерти пациента.
Анестезии дыхательных путей
Для анестезии дыхательных путей необходимо выполнить следующие действия:
♦ На протяжении всей процедуры пациенту подается кислород (например, через носовые канюли)
Необходимо установить внутривенный доступ и системы мониторинга.
♦ Внутривенно вводится снижающий секрецию слизистых препарат, например, атропин 400-600 мкг или гликопирролат 200-400 мкг.
♦ Пациент седатируется для создания комфорта, при этом не подвергая риску безопасность процедуры
Например, могут быть использованы (мидазолам 1,5-2 мг) и короткодействующие опиоиды (фентанил 150 мкг). Хотя препараты обоих групп имеют специфичные антагонисты, необходимо соблюдать осторожность в отношении избыточного угнетения дыхания.
Местная анестезия дыхательных путей
Местная анестезия дыхательных путей проводится следующим образом:
♦ Поверхностная анестезия обеспечивается использованием 2-4% раствора лидокаина (максимальная доза - 3 мг/кг), который наносится на слизистые полости рта, языка, глотки и носовых ходов при помощи спрея, полоскания или вдыхания в небулизированной форме. Для анестезии носовых ходов могут быть также использованы хлопковые тампоны, смоченные в растворе анестетика. Чрез-гортанная инъекция местного анестетика выполняется в области перстещитовидной мембраны и обеспечивает анестезию области, расположенной ниже голосовых связок. Для выполнения инъекции необходимо найти перстнещитовидную (коническую) связку и ввести иглу в просвет гортани; корректное положение кончика иглы перед введением подтверждается свободной аспирацией воздуха в наполненный физиологическим раствором шприц (рисунок "Транстрахеальная инъекция).
Рисунок "Транстрахеальная инъекция"
Вводится 2-4 мл 4% раствора лидокаина; в более высокой концентрации анестетик лучше инфильтрирует слизистые оболочки. На введение раствора пациент реагирует кашлем, в связи с чем игла должна быть быстро удалена, чтобы избежать каких-либо повреждений.
♦ Подготовьте инструментарий, необходимый для избранной техники интубации (фибробронхоскоп или набор для ретроградной интубации).
♦ Запланируйте порядок ваших действий. Необходимо иметь запасной план действий на случай, если попытка интубации при помощи избранной тактики окажется неудачной.
Непрямая ларингоскопия
♦ Гибкий фиброоптический ларингоскоп
Этот инструмент позволяет выполнить непрямую визуализацию гортани, что коренным образом изменило отношение к проблеме трудной интубации. В основе его действия лежит передача света и изображения по стекло-волоконному пучку. Световолоконная оптика неустойчива к механическим воздействиям, что требует деликатного обращения с ней. Ларингоскоп может иметь аспирационный канал для удаления секрета из полости рта и глотки, инсуффляции кислорода или инсталляции раствора местного анестетика. Перед использованием фиброоптического ларингоскопа необходимо пройти соответствующее обучение. К недостаткам метода относятся: плохое качество изображения при избыточном количестве секрета или кровотечении, значительная исходная стоимость и высокие требования и цена сервисного обслуживания. Кроме того для детей и взрослых требуются гибкие фиброоптические ларингоскопы различных размеров.
♦ Ригидный ларингоскоп (для непрямой визуализации)
Этот инструмент также использует фиброоптику для визуализации голосовой щели и имеет канал для интубационной трубки. Стоимость ригидного ларингоскопа высока, обучение использованию занимает значительное время, а частота удачной ларингоскопии мала.
Слепые методики интубации трахеи
Представленные методики требуют физического контроля для проведения интубационной трубки в голосовую щель.
Ларингеальная маска и интубационная ларингеальная маска
В течение последних лет ларингеальная маска (ЛМ) стала, по всей видимости, наиболее значимым нововведением в анестезиологию. Она может использоваться в качестве направляющего канала для введения в гортань бужей, фиброоптического бронхоскопа или, в некоторых случаях, интубационной трубки меньшего диаметра. В этих случаях ларингеальная маска (ЛМ) обычно не извлекается до окончания анестезии.
Интубационная ларингеальная маска (ИЛМ - ILMA)
Интубационная ларингеальная маска (ИЛМ - ILMA) представляет собой металлическую трубку исходно заданной формы и снабжена обычной для ЛМ манжетой (рисунок "Интубационная ларингеальная маска").
Рисунок "Интубационная ларингеальная маска"
Специально разработанная для этой цели интубационная трубка вводится через интубационную ларингеальную маску (ИЛМ) в гортань. После подтверждения положения трубки интубационная ларингеальная маска (ИЛМ) удаляется, а трубка остается на месте.
Проводник Августина (Augustine)
Приспособление представляет собой одноразовый пластиковый на-правитель анатомической формы, имеющий канал и специальный стилет. Он совмещает в себе характерные черты ротоглоточного воздуховода, стилета, бужа и устройства для контроля пищеводной интубации. Трубка одевается на направитель сверху, после чего полый стилет используется для обнаружения трахеи. Положение стилета подтверждается при помощи введения воздуха через его просвет при одновременной аускультации желудка (контроль пищеводной интубации). После исключения введения направителя в пищевод по нему вводится эндотрахеальная трубка.
Необходимым условием применения направителя Августина является нормальное открытие рта. По сравнению с обычной ларингоскопией эта процедура является более травматичной, несмотря на минимальную потребность в сгибании шейного отдела позвоночника.
Ретроградная интубация трахеи
Эта методика впервые описана D. J. Waters в 1963 г. В основе методики лежит введение ретроградного проводника через перстнещитовидную мембрану и далее - в полость рта или носа. По мере появления кончика проводника (при кашле) он подхватывается и по нему направляется интубационная трубка.
Описано множество случаев ретроградной интубации, выполненных с использованием различных методик и приспособлений.
♦ В качестве ретроградного проводника может быть использован эпидуральный катетер или сосудистый проводник (используемый для катетеризации центральных вен по Сельдингеру).
Последний отличается большей прочностью и имеет J-образный кончик, который обеспечивает снижение травматичности при нахождении в дыхательных путях.
♦ Пункция перстнещитовидной мембраны выполняется при помощи внутривенной канюли 16 G.
Важно удостовериться, что проводник легко проходит через канюлю. Введенная канюля должна оставаться в приданном ей положении, даже после введения в нее проводника. Некоторые исследователи рекомендуют в качестве точки введения канюли использовать перстнетрахеальное пространство, которое в отличие от перстнещитовидного меньше васкуляризировано. Кроме того, увеличение расстояния от точки введения до голосовой щели предупреждает выскальзывание интубационной трубки после удаления проводника.
♦ Можно также использовать менее гибкий и не такой тонкий антероградный проводник, например, катетер для отсоса 14-16 F, который надевается на ретроградный проводник и облегчает введение интубационной трубки.
Важно ввести антероградный проводник на необходимую глубину, чтобы предупредить его удаление при кашле или удалении ретроградного проводника. Кашлевой рефлекс обычно хорошо подавляется после транстрахеальной инсталляции раствора анестетика. После введения антероградного проводника ретроградный удаляется. Эндотрахеальная трубка вводится по антероградному проводнику, который удаляется после подтверждения интубации трахеи.
♦ Процедура может выполняться в сознании при условии адекватной местной анестезии дыхательных путей.
Седация или введение небольших доз индукционных анестетиков позволяет пациенту легче перенести манипуляции.
♦ Ретроградная интубация может быть чрезвычайно полезной, когда прочие методы не дали результата, но может выполняться и в плановом порядке.
Ретроградная интубация не требует дорогостоящего оборудования и легко осуществима при наличии базовых анатомических знаний. Противопоказания малочисленны и включают инфекционный или опухолевый процесс в области пункции или нарушения свертывания. В отличие от фибробронхоскопии наличие крови в дыхательных путях не затрудняет манипуляции.
Светящиеся стилеты или зонды
Метод основан на использовании гибкого стилета с источником света на конце. Стилет вводится в интубационную трубку и сгибается до L-образной формы. Голова пациента полностью разгибается. Трубка со стилетом вводится строго по средней линии полости рта; внезапное появление проходящего света на поверхности шеи (транслюминация) свидетельствует о вхождении кончика в гортань. После введения трубки стилет удаляется.
Интубация трахеи "вслепую"
Интубация трахеи может быть выполнена при отсутствии прямой и непрямой визуализации голосовой щели. Для этого могут быть использованы назотрахеальная интубация "вслепую" или тактильная оротрахеальная интубация.
Назотрахеальная интубация трахеи "вслепую"
Процедура может быть выполнена у находящегося в сознании пациента. Необходимыми условиями являются разумная седация, местная анестезия дыхательных путей или сохранение адекватного дыхания у анестезированного пациента. Голова укладывается как для прямой ларингоскопии, после чего в одну из ноздрей аккуратно вводится смягченная, хорошо смазанная интубационная трубка (обычно 6-6,5 мм для взрослых) до тех пор, пока она не достигнет глотки. Затем нижняя челюсть выводится вперед, а свободная ноздря закрывается. Если пациент в сознании, необходимо попросить его закрыть рот и глубоко дышать. В случае анестезированного пациента трубка медленно продвигается вперед до появления на ее внешнем конце дыхательных шумов. В этой ситуации крайне полезна капнография. Дыхательные шумы и наличие характерной капнографической кривой указывают на введение трубки в трахею. Назотрахеальная интубация вслепую остается весьма полезной техникой, так как не требует дополнительного оборудования и приспособлений и может быть выполнена в любых условиях.
Тактильная оротрахеальная интубация ("вслепую")
Метод впервые предложен William MacEwen в 1880 г. выполняется с помощью непосредственной пальпации гортани во время проведения трубки.
Заключение статьи"Методы интубации трахеи"
В реальных клинических условиях возможно комбинированное применение представленных методик: все зависит от особенностей клинического случая, оснащенности и опыта анестезиолога. Стоя перед выбором наилучшей для этого случая интубации методики, необходимо взвесить все эти факторы.
Понравилась медицинская статья, новость, лекция по медицине из категории
На догоспитальном этапе интубация показана при нарушениях дыхания вызванных различными причинами (механическая или странгуляционная асфиксия электротравма, терминальное состояние, обусловленное другими причинами). В этих случаях интубация применяется в целях восстановления проходимости верхних дыхательных путей и проведения ИВЛ. При асфиксии, вызванной попаданием инородного тела, существует опасность протолкнуть при интубации инородное тело за голосовые связки (где оно чаще всего застревает) и усугубить состояние пострадавшего. В таких случаях показана трахеостомия (см. трахеостомия). Способ ИВЛ с использованием интубации и подключением дыхательных аппаратов является наиболее эффективным.
Методика и техника.
В условиях стационара интубация производится после выключения сознания больного, обезболивания и введения мышечных релаксантов. Однако бригада скорой помощи нередко проводит интубацию без обезболивания и релаксантов, так как больной находится в терминальном состоянии без сознания. Перед интубацией желательно насыщение организма больного кислородом с помощью тугой маски аппарата. Интубировать трахею можно через рот или нос вслепую либо под контролем ларингоскопии.
При интубации через рот вслепую второй и третий пальцы левой руки вводят в полость рта, третьим пальцем нащупывают надгортанник и оттесняют его кпереди, вторым пальцем определяют вход в пищевод и методу вторым и третьим пальцами вводят интубационную трубку в трахею.
- введение трубки через носовой ход осуществляется следующим способом: стерильную трубку, смазанную вазелиновым маслом, осторожно проводят через нижний носовой ход. Затем под контролем ларингоскопа ее вводят в гортань и трахею. Для облегчения интубации конец трубки можно захватить корнцангом, введенным в полость рта, и направить в щель между голосовыми связками.
Методом выбора является интубация трахеи через рот в условиях прямой ларингоскопии, лучше после введения мышечных релаксантов. При этом употребляют ларингоскопы с прямым или изогнутым клинком и соответствующие размеру голосовой щели интубационные трубки с раздувной манжетой.
Оптимальным для интубации является улучшенное положение Джексона: голова несколько приподнята над уровнем стопа и запрокинута. При прямой ларингоскопии концом ларингоскопа оттесняют надгортанник и слегка приподнимают его вместе с корнем языка до ясной видимости голосовой щели. Под контролем зрения правой рукой вводят интубационную трубку в голосовую щель с прохождением надувной манжеты интубациоиной трубки (рис 1) за голосовые связки.
Несколько справа кзади воден с характерными складками слизистой оболочки вход в пищевод. При попадании интубационной трубки в пищевод и вдувании воздуха ощущается характерный шум над желудком (при отсутствии дыхательных шумов над легкими), отмечается вздутие в эпигастральной области (вследствие растяжения желудка воздухом), появляется цианоз. В таких случат трубку надо извлечь, насытить больного кислородом при ИВЛ тугой маской и произвести интубацию повторно.
При правильном положении интубационной трубки в трахее по мере вдувания в нее воздуха грудная клетка приподнимается в фазе выдоха воздух струей выходит из трубки, хорошо прослушивается дыхание над легкими. Важно прослушать дыхание во всех отделах легких с обеих сторон, так как возможно попадание трубки в один из главных бронхов, в подобных случаях интубационную трубку надо подтянуть и убедиться в ее правильном положении. Манжету следует раздуть, трубку фиксировать пластырем или тесьмой. Интубационную трубку соединяют с дыхательным аппаратом и проводят ИВЛ.
Рис. 1. Последовательные позиции интубации
Осложнения
: введение интубационной трубки в пищевод; поломка зубов и травма слизистой оболочки глотки, зева, голосовых связок при грубой интубации; рвота и регургитация (пассивное затекание кислого содержимого желудка в дыхательные пути после введения релаксантов) с внезапной рефлекторной остановкой деятельности сердца (синдром Мендельсона).
Для профилактики попадания содержимого желудка в трахею при регургитации надо опустить голову больного и применить прием Селлика, т. е. пережать пищевод (придавить его к позвоночнику) путем надавливания пальцем в области перстневидного хряща в направлении кверху и кзади.
При введении недостаточно плотной и эластичной интубационной трубки возможны ее перегиб или сдавление при чрезмерном раздувании манжеты. Введение интубационной трубки в один из главных бронхов может привести к ателектазу легких.
У больного с.травмой грудной клетки, переломами ребер при интубации и проведении ИВЛ под повышенным давлением возможно развитие напряженного пневмоторакса. Последний возникает в результате разрыва легочной ткани при сохранении герметичности грудной клетки. При этом наблюдается подкожная эмфизема, нарастающая при каждом вдохе, усиливается цианоз кожных покровов, учащается пульс, САД может сначала повышаться, затем резко падает. При перкуссии на стороне поражения отмечаются коробочный звук и смещение сердечной тупости в сторону, противоположную от травмированного легкого. При аускультации на стороне поражения определяется бронхиальное дыхание, везикулярное дыхание отсутствует. В особо тяжелых случаях напряженный пневмоторакс может привести к перегибу крупных сосудов и остановке сердца.
При развитии напряженного пневмоторакса необходимы
срочная пункция плевры иглой типа Дюфо или дренирование плевральной полости дренажом (диаметром до 1 см). Пункция или дренирование производится на стороне поражения во втором межреберье по среднеключичной линии. Выделение воздуха под давлением подтверждает диагноз напряженного пневмоторакса и свидетельствует о правильном положении иглы или троакара.
Для пункции плевральной полости можно использовать специальную иглу с клапаном, который препятствует обратному поступлению воздуха в плевральную полость. В качестве подобного устройства может послужить клапан от груши аппарата Рива-Рочи, а можно просто сделать его из пальца резиновой перчатки.
При значительном поступлении воздуха в плевральную полость требуется дополнительный дренаж в шестом-седьмом межреберье по среднеподмышечной линии.
Искусственная и вспомогательная вентиляция легких.
Вспомогательная вентиляция легких (ВВП) проводится при сохраненном, но недостаточном самостоятельном дыхании больного, она как бы дополняет самостоятельное дыхание. ВВП мож<но осуществлять вручную, через маску наркозного аппарата, эндотрахеальную трубку, трахеостому или с использованием специальных аппаратов.
Искусственная вентиляция легких не является полноценной заменой дыхания у пациента. Она является временной искусственной поддержкой недостаточной функции легких.
В экстренных случаях ИВЛ показана при отсутствии самостоятельного дыхания, гиповентиляции, когда спонтанное дыхание не обеспечивает нормального газообмена, а также при развитии терминального состояния любого происхождения (асфиксия, тяжелая механическая травма черепа, груди, отек легкого, отравление, астматический статус и др.) как метод реаниматологической помощи.
Простейшие приемы ИВЛ «рот ко рту», «рот к носу» применяют при отсутствии дыхательной аппаратуры. Лучше всего для проведения ИВЛ использовать современные дыхательные аппараты в условиях интубации при герметичности дыхательной системы. Однако не всегда возможны интубация или трахеостомия и обеспечение герметичности контура аппарат - больной. В таких случаях показана высокочастотная искусственная вентиляция легких.
Высокочастотная искусственная вентиляция легких (Вч ИВЛ).
В настоящее время чаще используется струйный (инжекторный) способ Вч ИВЛ. В дыхательные пути через иглу (тонкую канюлю), введенную в интубационную трубку, трахеостому или чрескожно транстрахеально подается струя «кислорода с подсосом воздуха под давлением 2-4 кгс/см2 с частотой дыхания 2-10 Гц и ДО = 2-5 см3/кг. При прерывании струи происходит пассивный выдох.
Вч ИВЛ показана больным с «шоковым легким», ОДН - при обширных воспалительных процессах в легких, переломах ребер, двустороннем пневмотораксе, а также при проведении массажа сердца. Вч ИВЛ имеет преимущества перед обычной ИВЛ, так как при этом необязательна герметичность контура аппарат - больной, нет необходимости в интубации или трахеостомии, не создается помех самостоятельному дыханию, если оно сохранено, предупреждается аспирация содержимого ротоглотки в дыхательные пути, не повышается давление в дыхательных путях при кашле, сопротивлении аппарату, что обеспечивает хорошую адаптацию больного к аппаратному дыханию.
Аппараты для струйной Вч ИВЛ представляют собой прерыватели потока сжатого газа. Отечественный респиратор «Спирон 601» позволяет регулировать частоту дыхания от 20 до 240 в минуту, рабочее давление - от 0,2 до 4 кгс/см. Отношение вдох/выдох регулируется ступенчато (12, 13, 1:4).
Искусственная вентиляция легких с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ).
При проведении ИВЛ с ПДКВ внутрилегочное давление в течение всего дыхательного цикла остается положительным по отношению к атмосферному, что способствует наилучшему распределению воздуха в легких, приводит к расправлению ателектазов, уменьшению альвеолярного и интерстициального отека за счет экстравазации жидкости постоянно повышенным альвеолярным давлением, предупреждает разрушение сурфактанта, что особенно важно при развитии респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДС). ИВЛ с ПДКВ рекомендуется начинать с 5-7 см вод ст„ контролируя центральное венозное давление, пульс, АД, по возможности газы крови и постепенно повышая давление до 10- 15 см вод ст.
Показания к применению ИВЛ с ПДКВ: массивная пневмония, ателектаз легких, РДС, отек легких, гипоксемия сохраняющаяся несмотря на высокое содержание кислорода во вдыхаемом воздухе.
Относительными противопоказаниями к ИВЛ с ПДКВ являются гиповолемия и правожелудочковая сердечная недостаточность.
Здоровье - наивысшая ценность человека. В некоторых случаях для поддержания здоровья требуется проведение операций. При использовании необходима интубация - это введение в трахею специальной трубки. Несмотря на всю простоту, это тоже своеобразная операция, связанная с рисками и техническими сложностями.
Цель проведения интубации
Использоваться интубация (что означает эта манипуляция, будет описано в статье) может и на догоспитальном этапе при оказании экстренной помощи.
Интубация способна обеспечить:
- проведение дыхания пациента, в частности, управляемое и вспомогательное;
- нормальную проходимость в дыхательных путях независимо от положения пациента;
- отсутствие риска удушья в результате попадания рвотных масс, слизи, крови, инородных предметов и спазма связок;
- возможность удаления инородных тел из бронхов и трахеи;
- возможность расправления участков легких;
- улучшение условия для устранения отека легких.
Проводится интубация (это введение трубки в трахею) при утрудненном дыхании в результате отека легких, тяжелых отравлениях, дыхательной недостаточности, однако при нарушениях строения лицевой части черепа, воспалений и других повреждений в шейном отделе и шейной части позвоночника проводить данную процедуру нельзя.
Инструменты для интубации
Есть определенный набор инструментов, которые используются для того, чтобы была проведена интубация (это операция для облегчения дыхания). Для этого необходимы:
- различные по размеру наружного диаметра, длине, с манжетой и без нее, с наличием одного или двух просветов (для детей используются безманжетные трубки);
- ларингоскоп с прямыми и изогнутыми клинками: в состав входит рукоятка, в которую вставляется батарейка, и клинок с лампочкой (клинки можно быстро менять при необходимости);
- анастезиологические щипцы (имеют изогнутую форму);
- проводник - тонкий металлический стержень, который, несмотря на используемый материал, является мягким (необходим в трудных случаях интубации);
- распылитель анестетиков местного использования (применяется редко, поскольку чаще всего интубация - это процесс введения трубки в трахею, проводится в экстренных случаях, когда пациент находится под общим наркозом или в безсознательном состоянии).
Виды интубации
В зависимости от цели проведения данной медицинской манипуляции, интубация легких (что это, описано выше) бывает двух видов:
- оротрахеальная - трубка в трахею вводится через рот;
- назотрахеальная - введение интубационной трубки через нос (в данном случае размер трубок должен быть немного меньше).
Отдельно необходимо выделить трахеостомию, однако данная операция лишь отдаленно напоминает интубацию, поскольку проводится анестезиологами совершенно по другой технологии, однако цель практически такая же - обеспечение проходимости дыхательных путей.
Технология проведения интубации легких
Интубация - это введение в трахею трубки. Проводится она двумя способами, в зависимости от того, находится пациент в сознании или нет. В первом случае проводится местная анестезия. Пациенту необходимо глубоко дышать, при вдохе же продвигают трубку через голосовую щель. Врач при этом следит, чтобы трубка попала именно в трахею, а не в пищевод.
При безсознательном состоянии пациента используется метод прямой ларингоскопии. При этом голова должна быть максимально разогнута, лучше положить под нее валик. Врач самостоятельно открывает рот пациенту, проводит клинком ларингоскопа по спинке языка, тем самым отодвигая его влево, после чего продвигает ларингоскоп в трахею. После этого вводится трубка на вдохе.
Интубация кишечника
Существует такое понятие, как интубация кишечника, или интраоперационная декомпрессия кишечника. Проводится данная манипуляция с целью устранения кишечного содержимого. Есть три вида интубации кишечника:
- назогастральная;
- ретроградная через прямую кишку;
- ретроградная через кишечный свищ.
Также проводится интубация тонкого кишечника через аппендикостому с целью предупреждения или лечения послеоперационного пареза пациентов.
Используются для этого специальные зонды, которые могут быть одноканальными, двухканальными и многоканальными, однако чаще всего используются первые два.
Как и любая другая операция, интубация (это манипуляция для облегчения дыхания) может иметь осложнения. Чаще всего это удушье, повреждение зубов и слизистых, спазмы. Однако если вся процедура проводится по правилам, то осложнений не будет, а жизнь пациента будет спасена.
Интубация на сегодняшний день является основным методом обеспечения проходимости дыхательных путей во время операций под общим наркозом и реанимации. Суть данной процедуры заключается во введении специальной трубки в глотку пациенту. Несмотря на большое количество внешних надгортанных инструментов, только интубация до сих пор является самым надежным и проверенным методом.
Показания к интубации
Интубация трахеи – это процедура, которая позволяет обеспечить пациенту стабильную проходимость дыхательных путей. Навыками проведения подобной операции должны обладать все медицинские бригады, так как ее выполнение зачастую требуется еще до госпитализации.
Проведение интубации трахеи необходимо во время реанимационных мероприятий, обструкции дыхательных путей, эндотрахеального наркоза. При этом в медицинской практике выделяют ряд основных показаний к проведению подобной процедуры. Принято делить их на абсолютные и относительные. Решение принимает лечащий врач или бригада скорой помощи.
Показания к интубации (абсолютные):
- Травма черепно-мозговая.
- Синдром аспирации.
- Легочно-сердечная реанимация.
- Глубокая кома.
- Непроходимость воздухоносных путей.
Относительные показания к интубации:
- Шоковое состояние.
- Отек легких.
- Термоингаляционные травмы.
- Воспаление легких.
- Легочная недостаточность.
Решение об интубации трахеи принимается врачом индивидуально, основываясь на состоянии пациента и причинах возникновения его неотложного состояния.
Противопоказания к процедуре
Прежде чем выполнять непростую манипуляцию, врач должен убедиться, что у пациента отсутствуют противопоказания к интубации трахеи.
Причины, по которым нельзя проводить процедуру:
- Отек гортани.
- Отек языка.
- Отек глотки.
- Травма трахеи.
- Изменения в строении органов шеи или черепа, которые носят патологический или травматический характер.
Если интубация проводится в плановом порядке, то есть к операции пациента готовят заранее, то анестезиолог предварительно осматривает больного и изучает анамнез его болезни. Только убедившись в том, что процедура не вызовет осложнений, врач принимает решение о ее проведении.
Инструменты, необходимые для интубации
Для того чтобы процедура прошла успешно, медицинский персонал должен обладать определенными навыками и иметь инструменты (набор для интубации трахеи). Оборудование вводится в верхние дыхательные пути, техника данных действий будет рассмотрена ниже.
Набор для интубации трахеи должен включать в себя:
- Ларингоскоп. Медицинский инструмент, который позволяет улучшить визуализацию гортани во время процедуры. Специалисты рекомендуют использовать прибор с изогнутым наконечником, что только увеличивает обзор.
- Троакар. Специальный инструмент (хирургический), с помощью которого обеспечивается проникновение в полости организма.
- Хирургический зажим. Представляет собой металлические ножницы. Используется для очищения ротовой полости от вязкого секрета.
- Вентиляционный мешок. Выглядит как резиновая груша, которая соединяется с трубкой. С помощью данного приспособления производится механическая вентиляция легких.
- Эндотрахеальные трубки. Термопластичные тонкие трубки, которые вводятся в гортань. После введения обладают свойством увеличиваться в размере, что позволяет создать необходимые для процедуры условия.
- Катетер и аспиратор. Это инструменты санации, которые используются для очищения трахеи от секрета и других жидких скоплений.
Медицинская практика показывает, что в экстренных ситуациях, в период до госпитализации сложно добиться оптимальных условий для проведения интубации трахеи. В такие моменты важно четко знать основные правила выполнения процедуры.
Правила выполнения интубации
Интубация может проводиться двумя основными методами:
- Интубация через рот.
- Назотрахеальный способ.
Первый метод считается самым распространенным, так как позволяет получить больше контроля над процедурой. Важно помнить, что пациент должен быть максимально расслаблен. При общем наркозе это достигается после проведения анестезии, в экстренных ситуациях используют препараты из разряда релаксантов.
Положение тела больного должно быть горизонтальным. Под шею подкладывают валик, что позволяет добиться ее максимального выравнивания.
Алгоритм интубации трахеи состоит в следующем:
- Необходимо добиться максимального расслабления пациента, ввести его в наркоз.
- Проводится искусственная вентиляция легких с использованием кислородной маски (около 2-3 минут).
- Реаниматолог открывает пациенту рот и вводит туда ларингоскоп.
- Инструмент прижимается к корню языка, что обеспечивает лучшую доступность гортани.
- Врач вводит в глотку термопластичную трубку.
Ошибка в технике интубации трахеи может привески в гипоксии пациента или к другим осложнениям. В зависимости от ситуации врач повторяет попытку, либо отказывает от подобного способа вентиляции легких.
Интубация младенцев
Интубация новорожденных детей – процедура, достаточно распространенная в медицинской практике. В некоторых случаях это лучший способ наладить стабильную работу легких. Однако процедуру необходимо проводить с особой осторожностью.
В случае с младенцами интубация проводится не через рот, а через носовой проход. Прежде чем ввести трубку, ее поверхность смазывают специальным кремом.
Интубированный ребенок должен находиться под бдительным наблюдением медицинского персонала до тех пор, пока не наладится его собственная дыхательная функция. После этого трубки аккуратно извлекаются.
Возможные последствия и осложнения
Неблагоприятные последствия и осложнения возникают преимущественно по причине неверной техники проведения процедуры. Такое положение дел может быть следствием недостаточной компетентности медицинского персонала или же неблагоприятных условий проведения интубации.
Среди возможных последствий выделяют следующие:
- Повреждения травматического характера (травмирование нижней челюсти, поломка зубов, повреждение слизистой, травма гортани).
- Осложнения технического характера (смещение трубки, непроходимость трубки, попадание трубки в правый бронх).
- Последствия интубации под общим наркозом становятся заметны позже. К подобным осложнениям относят отек голосовых связок, ларингит, гранулему голосовых связок.
Современная медицинская статистика говорит о том, что получить осложнения от интубации трахеи сегодня сложно. Медицинский персонал обладает необходимыми знаниями, навыками, имеет в наличии нужные инструменты.